Een aanvraag indienen

Waar gaat uw vraag over?

E-mailadres

Ik werk bij een:

Kies de optie die het best bij u past

Wat is het probleem?(optioneel)

Wat is het probleem?(optioneel)

Waar ligt jouw probleem?(optioneel)

Wat is het probleem?(optioneel)

Wat is het probleem?(optioneel)

Wat is het probleem?(optioneel)

Wat is je probleem?(optioneel)

Waar gaat het inloggen fout?(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Waar gaat je vraag over?(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Ik heb een probleem met declareren(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Waar gaat je vraag over?(optioneel)

Wat is je verzoek?(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Wat is er aan de hand?

Waar heb je hulp bij nodig?

Waar heb je hulp bij nodig?(optioneel)

Specifiek gaat mijn vraag over:(optioneel)

Waar gaat het inloggen fout?

Waar heb je hulp bij nodig?(optioneel)

ErrorID

Praktijknaam

Praktijk AGB-code

Geef hier de 8-cijferige AGB-code aan ons door.

Aan/afmelden/wijzigen(optioneel)

Wijzigingstype HIS(optioneel)

HIS type(optioneel)

Edifact adres(optioneel)

Voor- en achternaam

Graag indienen als: Voorletter(s) (Voornaam) Geboortenaam, bijvoorbeeld: J. (Jan) Smit

Emailadres

Wilt u het emailadres van de betreffende praktijk of medewerker invullen?

UZI nummer

Vul Hier uw UZI pas nummer in

Diensten(optioneel)

Diensten

Aanvrager(optioneel)

Mag de betreffende zorgverlener op eigen naam aanvragen?

AGB-Code zorgverlener(optioneel)

VIP-Patiëntennummer(optioneel)

Deze is te vinden op het patiëntoverzicht in VIPLive. Gelieve geen andere patiëntgegevens te delen.

Zorgstraat(optioneel)

Naam organisatie

Naam dashboard (optioneel)

Kwartaal (optioneel)

Datum startgesprek (incidentenform)(optioneel)

BundelID(optioneel)

Foutcodes(optioneel)

Welke koppeling doet het niet?(optioneel)

Gebruikersnaam(optioneel)

Voor- en achternaam

Waar gaat uw vraag over?

Onderwerp

Wat u hier invult ziet u als titel terug in uw aanvragenoverzicht.

Aanvragende podo zorggroep:(optioneel)

Wijzigingstype(optioneel)

Welke wijziging wilt u doorgeven?

Startdatum

Wat is de wijzigingsdatum? Houdt er rekening mee dat wij (waarschijnlijk) de wijziging door zullen voeren voor de eerst volgende kwartaalwisseling.

Zorgstraat

Naam pedicurepraktijk(optioneel)

Vektis-URL(optioneel)

Deze kunt u terugvinden op: (https://www.vektis.nl/agb-register/zoeken)

Persoonlijke AGB(optioneel)

Voor- en achternaam

Voor- en achternaam(optioneel)

E-mail adres:(optioneel)

Wilt u het emailadres van de betreffende medewerker invullen

Mobiel telefoonnummer

U dient hier een 06 nummer te registreren. Het nummer wordt uitsluitend gebruikt voor de twee weg authenticatie. Dit is een extra beveiliging op het persoonlijke VIPLive account.

AGB code Pedicurepraktijk

Geef hier de 8 cijferige AGB-code aan ons door.

Onderdeel applicatie(optioneel)

E-mailadres praktijk(optioneel)

Persoonlijk e-mailadres(optioneel)

Telefoonnummer praktijk(optioneel)

Persoonlijk telefoonnummer (06)(optioneel)

Straat + huisnummer(optioneel)

Postcode + plaats(optioneel)

Tenaamstelling(optioneel)

IBAN-nummer(optioneel)

Crediteurnummer(optioneel)

Kostenplaats(optioneel)

BTW-plichtig(optioneel)

BTW nummer(optioneel)

Beschrijving

Bijlagen(optioneel)

Bestand toevoegen of bestanden hier neerzetten